Buscar más cánceres de mama, no es la solución

Hace unos días nos hemos visto sorprendidos por las nuevas recomendaciones de la Sociedad Norteamericana del Cáncer sobre el screening del cáncer de mama y la resonancia magnética (RM). Por una parte hay que considerar los aspectos económicos y, por otra, no menos importante los problemas que se van a plantear (muchos nuevos problemas para pocas soluciones). The Washington Post ha llamado la atención sobre el laberinto en el que vamos a entrar.

La gran pregunta que hay que hacer es: ¿Se debe considerar la RM como la prueba diagnóstica de rutina para el cáncer de mama?

La única idea en contra parece que es el coste económico (unos mil dólares). La gran batalla será si hay suficientes aparatos en el país para hacer tantas RM o quien pagará la prueba. Sin embargo, el coste de una prueba pasa a segundo plano si la prueba es efectiva. La pregunta sería ¿La RM es útil?

La respuesta se puede encontar New England Journal of Medicine del 29 de marzo de 2007 que publica que la RM diagnostica cánceres de mama que no se detectan con la mamografía. Pero el tema es más complejo de lo que parece, como señala The Washington Post:

But the best test isn't necessarily the one that finds the most cancer. It turns out it is easy to find more and more cancer. Just get more tests. The harder we look, the more we find.

In an earlier NEJM study, women were given two mammograms on the same day: One used standard X-ray films, the other used new digital technology; digital mammograms found more cancers.

But if you look at the numbers carefully, you'll find another story. Of the 237 breast cancers found by screening, 51 percent were detected by both tests, and 27 percent by digital exam alone. But the remaining 22 percent were detected only by the standard mammogram! So if the goal is simply find more cancer, you'd want to have both tests.

There is reason to wonder whether this finding has less to do with the difference between the two tests and more with just having two tests. Given what we know about how different radiologists can look at the same mammogram and see different things, all you need to do is have your standard mammogram read by two radiologists rather than one, and you will find yet more cancer.

And if you really want to find as much cancer as possible, we would suggest whole-body CT, MRI and PET scans every month. But that would be absurd. Why? Because the goal is not to find more cancer. The goal is to save lives. The two goals are not the same.

El problema es que los cánceres detectados precozmente -contra lo que se suele pensar- pueden ser de los que no matan. Existe un amplio espectro de cánceres de mama: algunos evolucionan rápido a la muerte, algunos progresan lentamente, y otros NO PROGRESAN (incluso pueden desaparecer).

Los especialistas en epidemiología tienen un nombre para el cáncer que no evoluciona (no progresa): sobrediagnóstico. Ese sobrediagnóstico explica que aumente el número de cánceres diagnosticados más rápido que el número de casos que mueren por esos cánceres. Este fenómeno también se produce con el cáncer de próstata, melanoma, y cáncer de tiroides.

El problema del sobrediagnostico es que causa sobretratamiento. Es decir, se trata mucha gente (todas las personas con diagnostico de cáncer) con todas las consecuencias ya que al diagnosticar no sabemos cual será la evolución del caso concreto. El artículo del diario norteamericano continúa:

For breast cancer, MRI may (or may not) be the best test. We just don't know. The only way to know is to do a true experiment -- a randomized trial -- in which half the participants have MRI while half have mammograms, and determine how many die from breast cancer in each group. These experiments are a lot of work and they take a lot of time. But they are the only way out of what is beginning to appear to be a vicious cycle: more and more testing finding more and more cancer, with the assumption of benefit. Now is the time to study this breast cancer test the right way, before it is prematurely adopted. To encourage this, perhaps MRI should be covered only for participants in a randomized trial.

Parece que ha llegado el momento para usar una perspectiva más sensata sobre el diagnóstico de cáncer.

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