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Todo el mundo tiene prisa. Nadie tiene paciencia, lo cual es un serio problema entre los profesionales sanitarios puesto que la toma de decisiones debe ser ponderada y en beneificio del/de la paciente. En asistencia obstétrica esto es aún más importante porque las decisiones afectan a la madre y al hijo.

La rotura artificial de la bolsa amniótica (amniorrexis) se ha dicho que acelera el parto. ¿Es verdad? Durante décadas se ha prodigado la rotura de la bolsa amniótica como un procedimiento admitidos en casi todas las maternidades. En una revisión sistematica de la Fundación Cochrane parece que los efectos de la amniorrexis no son beneficiosos para la evolución del nacimiento.

La revisión incluyó 14 estudios con casi 5.000 casos estudiados. La Dra. Rebecca Smyth, investigadora principal de la Universidad de Liverpool, ha recomendado en una rueda de prensa que las embarazadas cuya evolución del parto sea normal deben solicitar que se les rompa la bolsa amniótica. Su estudio demuestra, además, que mantener la bolsa amniótica hasta el final del aprto no produce ninguna complicación.

Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17;(4):CD006167

University of Liverpool, Department of Public Health, School of Population, Community and Behavioural Sciences, Liverpool, UK, L69 3GB.

BACKGROUND: Intentional artificial rupture of the amniotic membranes during labour, sometimes called amniotomy or 'breaking of the waters', is one of the most commonly performed procedures in modern obstetric and midwifery practice. The primary aim of amniotomy is to speed up contractions and, therefore, shorten the length of labour. However, there are concerns regarding unintended adverse effects on the woman and baby. OBJECTIVES: To determine the effectiveness and safety of amniotomy alone for (1) routinely shortening all labours that start spontaneously, and (2) shortening labours that have started spontaneously, but have become prolonged. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (30 March 2007). SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials comparing amniotomy alone versus intention to preserve the membranes. We excluded quasi-randomised trials. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors assessed identified studies for inclusion. Both authors extracted data. Primary analysis was by intention to treat. MAIN RESULTS: We have included 14 studies in this review, involving 4893 women. There was no evidence of any statistical difference in length of first stage of labour (weighted mean difference -20.43 minutes, 95% confidence interval (CI) -95.93 to 55.06), maternal satisfaction with childbirth experience (standardised mean difference 0.27, 95% CI -0.49 to 1.04) or low Apgar score less than seven at five minutes (RR 0.55, 95% CI 0.29 to 1.05). Amniotomy was associated with an increased risk of delivery by caesarean section compared to women in the control group, although the difference was not statistically significant (RR 1.26, 95% CI 0.98 to 1.62).There was no consistency between papers regarding the timing of amniotomy during labour in terms of cervical dilatation. AUTHORS' CONCLUSIONS: On the basis of the findings of this review, we cannot recommend that amniotomy should be introduced routinely as part of standard labour management and care. We do recommend that the evidence presented in this review should be made available to women offered an amniotomy and may be useful as a foundation for discussion and any resulting decisions made between women and their caregivers.

Las embarazadas británicas y sus hijos corren pelibro por la falta de matronas (comadronas); al parecer se ha producido una muerte en el Hospital Milton Keynes. La muerte de Romy Feast se produjo menos de una hora después de ser sometida a una intervención cesárea ahora hace un año.

El forense del Hospital, Thomas Osbourne, dice que la cesárea se debió realizar urgentemente y se retrasó unas tres horas por una serie de fallos del sistema y comunicaciones. Al parecer, un médico decidió estimular un parto ignorando a dos matronas expertas, en una mujer con taquicardia usando medicamentos que incrementaron los problemas cardiacos.

Tras la muerte de la citada embarazada se ha procedido a una revisión del funcionamiento de las maternidades. Entre los datos a corregir se han encontrado fallos como protocolos obsoletos o con indefiniciones. Se han realizado 12 recomendaciones que se vigilarán periodicamente durante 2009. El Comisionado ha llamado la atención que la sobrecarga de trabajo de las matronas no ha permitido la formación continuada durante los últimos años. La saturación de las maternidades obligan a dar de alta demasiado pronto a las puerperas.

Un mujer estéril ha dado a luz a un niño tras concebir después de un trasplante completo de ovario. La mujer de 38 años era estéril desde los 15 años, cuando sus ovarios dejaron de funcionar y se convirtió en una menopausia precoz (superprecoz).

La paciente recibió la donación de un ovario de su hermana gemela y espera dar a luz esta semana en Londres. Esta nueva técnica da unas grandes esperanzas a las mujeres con menopausia precoz a causa de radioterapia o quimioterapia. El avance conseguido permite especular con la posibilidad de congelar tejido ovárico en aquellas mujeres que quieren retrasar su maternidad por motivos sociales o laborales.

A diferencia de las técnicas de fecundación in vitro (FIV), el trasplante de ovario permitiría concebir de manera "natural" y recuperar sus hormonas en el caso de haber sufrido una menopausia precoz.

El trasplante de ovario de la gestante actual fue llevado a cabo por el Dr Sherman Silber, en San Luis, Missouri. A los 3 meses del trasplante la mujer comenzó a ovular y al año estaba embarazada. Dado que el ovario procedía de una hermana gemela, la compatibilidad era completa y no planteó problemas inmunológicos. El Dr. Silber presentó ayer sus resultados en el Congreso de la American Society for Reproductive, en San Francisco.

Estados Unidos asiste en los últimos años a un aumento importante de la tasa de cesárea y de la mortalidad materna. Sin embargo, es más seguro y se producen menos complicaciones cuando el nacimiento es por vía vaginal.

Existe mucha pasión... y mucho interés económico en defender una y otra forma de parto. El problema se aclarará el día que se pueda hacer un estudio randomizado para comparar los efectos de una y otra vía. Muchos expertos consideran que tal estudio aleatorizado no es ético, ya que existe bastante evidencia sólida que la cesárea incorpora un riesgo elevado en comparación con el nacimiento vaginal.

Sin embargo, muchas mujeres solicitan la cesárea sin razones médicas. En la actualidad no se sabe con precisión el número de estas cesáreas dentro del progresivo incremento de su realización. En EEUU se ha comunicado un nuevo aumento significativo de la tasa de cesáreas respecto al año 2006.

Más información: USA Today,

La forma de alumbrar la placenta durante la realización de cesárea puede provocar complicaciones como infección de la mucosa uterina (endometritis) y hemorragia en el postoperatorio.

Una de las posibles causas de la infección puede ser los microbios presentes en los guantes del cirujano que introduce la mano en el útero para sacar la placenta. Una alternativa a ese procedimiento consiste en traccionar del cordón umbilical; para ello se puede administrar oxitocina para favorecer la contracción uterina y aplicar un masaje externo con el fin de favorecer el desprendimiento placentario y luego traccionar del cordón.

El nuevo estudio compara las dos técnicas tras una revisión de 15 ensayos con un total de 4.694 mujeres y encontraron que hay aumento del riesgo de endometritis y de la hemorragia cuando la placenta se extrae con la mano. Además, en esta técnica se produce una estancia hospitalaria más prolongada. La Dra. Rose Anorlu, investigadora responsable, considera que aunque se tarde un poco más, es preferible no extraer manualmente la placenta.

Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD004737

Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Lagos, College of Medicine, Surulere, Lagos, Nigeria, PMB 12003.

BACKGROUND: Worldwide, caesarean section is the most common major operation performed on women. Some of the reported short-term morbidities include haemorrhage, postoperative fever and endometritis. The method of delivering the placenta is one procedure that may contribute to an increase or decrease in the morbidity of caesarean section. Two common methods used to deliver the placenta at caesarean section are cord traction and manual removal. OBJECTIVES: To compare the effects of manual removal of the placenta with cord traction at caesarean section. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (30 September 2007). SELECTION CRITERIA: All randomised controlled trials comparing manual removal and cord traction or spontaneous of delivery of the placenta. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors independently assessed studies and extracted data. MAIN RESULTS: We included 15 studies (4694 women). There was significant heterogeneity for the duration of surgery, blood loss and haematological outcomes. The only possible contributing factor found was greater protection from blood loss in two trials in which cord traction was combined with uterine massage. A random-effects model meta-analysis was used for these outcomes.Manual removal of the placenta was associated with more endometritis (relative risk (RR) 1.64, 95% confidence interval (CI) 1.42 to 1.90; 4134 women, 13 trials); more blood loss (ml) (weighted mean difference (WMD) 94.42 ml, 95% CI 17.19 to 171.64; 2001 women, eight trials); more blood loss > 1000 ml (RR 1.81, 95% CI 1.44 to 2.28; 872 women, two trials); lower haematocrit after delivery (%) (WMD -1.55, 95% CI -3.09 to -0.01; 384 women, two trials); greater haematocrit fall after delivery (%) (WMD 0.39, 95% CI 0.00 to 0.78; 1777 women, five trials); longer duration of hospital stay (days) (WMD 0.39 days, 95% CI 0.17 to 0.61; 546 women, three trials).The duration of surgery was shorter in one trial but not overall.There were no significant differences in feto-maternal haemorrhage, blood transfusion, puerperal fever (numbers studied for these outcomes were small). AUTHORS' CONCLUSIONS: Delivery of the placenta with cord traction at caesarean section has more advantages compared to manual removal. These are less endometritis; less blood loss; less decrease in haematocrit levels postoperatively; and shorter duration of hospital stay. Future trials should provide information on interval between the delivery of the infant and of the placenta, change in lochia, blood splashing during placental removal and uterine pain after operation, as well as the effects of delayed cord clamping.

Las estatinas se usan para reducir el colesterol en la sangre circulante. En un estudio llevado a cabo en la Universidad de Liverpool se ha demostrado que los niveles elevados de colesterol pueden favorecer la necesidad de hacer una cesárea de urgencia.

Los investigadores sugieren que los niveles elevados de colesterol pueden debilitar las contracciones necesarias en el parto natural. El estudio de más de cuatro mil embarazadas con sobrepeso pone de manifiesto que estas mujeres tienen un parto más lento a causa de la escasa potencia contráctil del útero. Los investigadores proponen administrar estatinas para bajar el colesterol durante los tres meses finales de la gestación para reducir la tasa de cesáreas de no-programadas. Es posible que los niveles elevados de colesterol reduzcan el flujo de calcio en las células musculares.

Las embarazadas con sobrepeso tienen aumentado el riesgo de trombosis e infección, por lo cual sería beneficioso reducir las intervenciones cesáreas. Sin embargo, hay una objección a todo el razonamiento expuesto: los fetos necesitan colesterol para su desarrollo. Por lo tanto, abstenerse de usar estatinas en el embarazo hasta que se disponga de datos más consistentes.

Mientras tanto recomendar a las candidatas a embarazo empezar la gestación con un peso adecuado, y a las que ya están embarazadas control en la alimentación.

Un Hospital británico ha estado vendiendo las placentas de los nacimientos para fabricar cremas para combatir las arrugas de la piel y chmpues de lujo. El Hospital Poole, de Dorset, recibió £5,000 por ese concepto el año pasado. El convenio con la empresa Sigma-Aldrich, ha sido efectivo durante los últimos 5 años.

La empresa es una de las más importantes y vende sus productos a su vez a otras empresas dedicadas a producir e investigar en cosmética. La mayor parte de los productos placentarios se vendieron a empresas norteamericanas. Una madre de 39 años, Donna Norman, se mostró indignada tras el nacimiento de su hija y saber que "su placenta" había ido a parar a una compañía bioquímica. La interesada creía que su placenta sería para investigaciones que salvarían la vida a alguien. La paciente dijo "me siento violada, es mi ADN, es parte de mi cuerpo". Sin embargo, hay que corregir las cinematográficas declaraciones de la madre: no tiene su ADN ni es parte de su cuerpo, tiene el ADN de la hija y es una parte de los anejos gestacionales que se expulsan tras el alumbramiento. Añadió "yo creía que mi placenta serviría para curar el cáncer".

La placenta es un órgano temporal que tiene gran cantidad de hormonas, proteínas y enzimas que se pueden depurar para múltiples usos en investigación. Entre los componentes se incluye grandes cantidades de colágeno y fosfatasa alcalina. Sigma vende medio gramo de colágeno a £1,215.

El Colegio Real de Matronas se mostró preocupado en términos éticos y morales. La legislación europea prohibe vender cualquier cosmético que contenga productos biológicos, pero no regula el uso de esos materiales en investigación. El portavoz del hospital afectado ha dicho que no se vendían las placentas, sino que la empresa hacía una donación.

¿Pediran las madres llevarse "su" placenta a casa o se deberán seguir destruyendo? ¿es justificable usar los productos placentarios para investigar sobre el cáncer y es improcedente usarlos para investigar en cosmética? ¿Si la placenta es un órgano inútil, que muere tras el alumbramiento, se debería reciclar para otros usos como la investigación?

El estrés intenso durante el embarazo se ha relacionado con la muerte fetal intraútero. Investigadores daneses han estudiado 19.000 mujeres durante los últimos 3 meses de la gestación y encuentran que la tercera parte sufre intenso estrés.

En el grupo de gestantes altamente estresadas, 29 sufrieron el nacimiento de su hijo muerto después de las 28 semanas (0,5%). En el grupo que sufrió estres medio o bajo las pérdidas fetales sueron 0,3%. Aunque las diferencias son pequeñas, los datos son estadísticamente significativos. El Dr Kirsten Wisborg, del Hospital Universitario de Aarhus, no sabe si la causa de la muerte fue el estrés, pero son suficientemente relevantes para que se tenga en cuenta en la consulta obstétrica y se busquen soluciones.

Estudios en monos indican que las hormonas del estrés pueden reducir el flujo sanguíneo de la placenta y de esa forma reducir la cantidad de oxígeno que llega al feto. El estudio danes solo tuvo en cuenta el aumento de estrés reciente, pero no el estrés crónico que podría ser mucho más grave para el feto.

BJOG. 2008 Jun;115(7):882-5.Psychological stress during pregnancy and stillbirth: prospective study.

Wisborg K, Barklin A, Hedegaard M, Henriksen TB.Perinatal Epidemiology Research Unit, Department of Obstetrics and Paediatrics, Aarhus University Hospital, Aarhus N, Denmark.

OBJECTIVE: To study the association between psychological stress during pregnancy and stillbirth. DESIGN: Prospective follow-up study. SETTING: Aarhus University Hospital, Skejby, Denmark,1989-98. POPULATION: A total of 19 282 singleton pregnancies in women with valid information about psychological stress during pregnancy. METHODS: Information about psychological stress during pregnancy was obtained from questionnaires and measured by the 12-item General Health Questionnaires (GHQ). A score was generated by the sum of all the answers, each contributing a value between 0 (low psychological stress) and 3 (high psychological stress). Women with an intermediate level of psychological stress (scores of 7-11) were considered the reference group. Scores of 0-6 were defined as a low level of psychological stress and scores of 12-36 as the highest level. The association between psychological stress and stillbirth was presented as relative risks with 95% CIs. Adjustment for potential confounding factors was carried out by logistic regression analyses. MAIN OUTCOME MEASURES: Stillbirth (delivery of a dead fetus at >28 weeks of gestation). RESULTS: There were 66 stillbirths (3.4 per thousand) in the population studied. Compared with women with an intermediate level of psychological stress during pregnancy, women with a high level of stress had 80% increased risk of stillbirth (relative risk = 1.8; 95% CI 1.1-3.2). Adjustment for maternal age, parity, maternal pre-pregnancy body mass index, smoking habits, alcohol and caffeine intake during pregnancy, education and cohabitation failed to change the result. The results remained essentially unchanged after exclusion of preterm deliveries. Exclusion of women with complications during pregnancy such as diabetes, hypertension, vaginal bleeding, immunisation and imminent preterm delivery failed to change the results. Likewise, restriction to women's first pregnancy in the cohort did not change the results. CONCLUSION: Psychological stress during pregnancy was associated with an increased risk of stillbirth.